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医保政策
关于做好基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法的通知
根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发[2017]93号）和《湘潭市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（暂行）》（潭人社发[2018]12号）等文件精神，结合湘乡实际，现就相关事项通知如下：
病种范围
1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；
2、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析治疗）；
3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异治疗；
4、高血压三期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
5、肺心病（出现右心衰者）；
6、风心病（心功能三级）；
7、哮喘或喘息性支气管炎；
8、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
9、类风湿关节炎；
10、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；
11、慢性再生障碍性贫血；
12、慢性活动性肝炎；
13、肺结核（浸润型肺结核、耐多药结核）；
14、原发性血小板减少性紫癜；
15、肝硬化（代偿期）；
16、精神分裂症；
17、脑血管意外（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；
18、冠心病；
19、帕金森氏症；
20、肾病综合症；
21、中枢神经系统脱髓鞘疾病；
22、肺动脉高压；
23、泛发性银屑病；
24、甲状腺功能亢进症；
25、甲状腺功能减退症；
26、癫痫；
27、垂体瘤；
28、克隆氏症；
29、阿尔茨海默症（老年痴呆）；
30、血友症；
31、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；
32、多发性硬化症；
33、重症肌无力；
34、肝豆状核变性；
35、多发性骨髓瘤；
36、系统性硬化病；
37、慢性心力衰竭；
38、慢性丙型肝炎；
39、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；
40、地中海贫血；
41、慢性阻塞性肺疾病；
42、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；
43、植物人（家庭病床）；
44、晚期血吸虫病；
45、尘肺病；
46、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。
申报流程
一、资料提交。参保对象根据自身所患疾病及《湘潭市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（暂行）》的具体要求提供二级或二级以上医院的相关病历资料、身份证复印件、社会保障卡复印件，并填写好《湘乡市慢性病特殊病种门诊审批表》。
二、资料初审。由定点医疗机构医保办安排专人负责收集资料，根据参保对象所患疾病及《湘潭市基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（暂行）》的具体要求进行初审，经初审合格的资料由定点医疗机构医保办登记造册编号，与《湘乡市慢性病特殊病种门诊审批表》及相关资料的编号汇总表必须一致。
三、资格复核。定点医疗机构医保办将初审合格的相关资料和汇总表按月整理后报送湘乡市医疗生育保险管理服务局，湘乡市医疗生育保险管理服务局组织特殊病种评审专家进行复核。复核后相关资料返还定点医疗机构医保办归档管理备查；复核不符合特殊病种范围和标准的，资料由定点医疗机构医保办退回患者并告知原因。
四、信息录入。各定点医疗机构医保办负责将经过复核符合要求的特殊病种对象的相关信息录入医保信息系统。
五、统筹区外审批。选择到湘乡市外医疗机构办理特殊病种门诊的，参保对象将相关资料提供给湘乡市医疗生育保险管理服务局登记。
待遇享受
一、以上46种病种中字体加粗的三个病种为我院特殊门诊病种，是对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种患者门诊医疗费用给予的适当补助。
【一】精神分裂症
1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，并符合下列之一者：
（1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；
（2）病情迁延不愈，病程≥3年的；
（3）住院治疗1次以上，且病程2年以上。
费用报销标准：300元/月。
【二】癫痫
1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；
2、近半年内脑电图检查出现癫痫波；
3、抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
费用报销标准：150元/月。
【三】阿尔茨海默病（老年痴呆症）
1、有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆症）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；
2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆症）症状标准：
（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；
（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（语言障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；
（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职能功能损害，并显著低于病前水平；
（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；
（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；
（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；
（7）认知功能障碍不能用其他轴Ⅰ的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。
3、严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
4、病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
6、三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。
7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。
费用报销标准：200元/月。
二、特殊病种门诊医疗费用待遇不设起付线，在费用支付标准范围内支付比例为城镇职工医保在职职工为85%，退休职工为90%，城乡居民医保为65%
三、特殊病种对象的门诊医疗待遇从资格复核通过的下月起生效（11月份资格复核通过的从下年1月份起生效）。
